Come emerso nel corso del 70° Congresso Italiano di Pediatria tenutosi a Palermo nel giugno 2014, disponiamo oggi di conoscenze sempre più approfondite in base alle quali è possibile considerare il latte umano, oltre che un alimento, un sistema biologico “dinamico”. Particolare interesse viene rivolto a specifici fattori bioattivi che possono fra i vari effetti, non solo garantire all’ospite adeguate difese passive contro le infezioni, ma anche modulare in modo attivo la risposta immunitaria e modificare in modo favorevole la flora batterica intestinale. Sono stati presentati al Congresso Italiano i risultati di alcune recenti ricerche condotte presso la Terapia Intensiva Neonatale dell’Università di Torino in collaborazione con l’Università Politecnica delle Marche in cui sono stati evidenziati in modo particolare le concentrazioni e le modificazioni nel latte umano di due componenti, oligosaccaridi e glicosaminoglicani, il cui ruolo biologico anti-infettivo si sta delineando con sempre maggiore evidenza. In particolare le concentrazioni di questi due componenti sono maggiori nel latte delle donne che hanno avuto un parto pretermine e, in generale, nel primo latte prodotto anche dopo un parto a termine, cioè nel latte destinato a soggetti in cui le difese immunitarie sono ridotte.

L’ American Academy of Pediatrics ha pubblicato nel 2012 un Policy Statement [1] sui benefici della nutrizione con  latte materno. Nel documento è evidente che, se si considerano solo le patologie  per cui il rischio a breve o a lungo termine si riduce di oltre il 50% negli allattati con latte materno, ad esclusione del morbo celiaco tutte sono rappresentate da patologie infettive (otite media, infezioni delle alte e basse vie respiratorie, bronchiolite da RSV, gastroenterite) e dalla enterocolite necrotizzante del pretermine. Di particolare interesse sono tre metanalisi, pubblicate successivamente, che hanno considerato in modo specifico le infezioni respiratorie e gastrointestinali [2 , 3, 4] . Sebbene abbiano considerato studi eseguiti in setting diversi (Nord Europa [4] , Paesi in via di sviluppo [3], Paesi in via di sviluppo e Paesi industrializzati [2],) queste tre meta-analisi concordano nell’evidenziare un effetto protettivo del latte umano verso le infezioni gastrointestinali e respiratorie.

Come osservato nella meta-analisi dell’OMS [2], le evidenze scientifiche degli effetti favorevoli dell’allattamento materno sulla prevenzione delle gastroenteriti costituiscono oggi una delle prove più solide in epidemiologia clinica, pari a quelle sull’associazione fra fumo di sigaretta e tumore al polmone. Le infezioni gastrointestinali e respiratorie costituiscono oggi a livello mondiale la principale causa di morbilità e mortalità in età pediatrica al di sotto dei 5 anni.  E’ stato stimato che nel 2011 si sono verificate 1.3 milioni di morti per polmonite e 700 mila per diarrea [5]. Da notare che il 72% dei decessi per diarrea e l’81% di quelli per polmoniti sono avvenute nei primi 2 anni di età [5]. In particolare la morbilità per diarrea negli allattati al seno nei soggetti sotto i 6 mesi d’età è ridotta del 63%, mentre il rischio di ospedalizzazione per infezioni delle vie respiratorie è ridotto del 59% [2]. L’ effetto protettivo del latte materno vs formula osservato è dose-dipendente con particolari vantaggi per l’allattamento esclusivo nei primi sei mesi. Questo sottolinea il ruolo rilevante di una adeguata nutrizione nei primi mesi di vita, nei quali l’allattamento al seno costituisce elemento prioritario.  Da notare che l’attacco precoce al seno entro le prime 24 ore di vita riduce nei primi 28 giorni il rischio di mortalità per sepsi del 58% come osservato dal Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimora, USA,  in una recente meta-analisi in Paesi non industrializzati [6].

Per quanto riguarda il latte umano di banca sappiamo che la pastorizzazione modifica in parte le caratteristiche nutrizionali e immunologiche del latte, sebbene, come risulta da studi dell’Università di Torino e di Ancona presentati al Convegno, alcuni componenti come gli oligosaccaridi e i glicosaminoglicani,  non risultino alterati dalla pastorizzazione mantenendo quindi almeno in parte una plausibilità biologica di efficacia del latte di banca sulle infezioni, anche se finora una riduzione del rischio infettivo non è stata confermata dagli studi clinici. Come sottolinea il recente documento dell’ESPGAN [7] attualmente gli unici vantaggi del latte umano di banca dimostrati con certezza da studi clinici sono limitati ad una protezione dall’enterocolite necrotizzante neonatale. Alcuni studi suggeriscono inoltre l’associazione con una migliore tolleranza alimentare e un ridotto rischio cardiovascolare in epoca adolescenziale [7] .

Tutte le informazioni cliniche sulle patologie infettive supportano quindi le raccomandazioni della AAP, del WHO e dell’Institute of Medicine [1, 8, 9] per un attacco precoce al seno e una durata esclusiva dell’allattamento al seno nei primi sei mesi, che è stata negli ultimi anni oggetto di dibattito [10].

L’Healthy People 2020 ha posto come obiettivo per l’anno 2020 il raggiungimento di una percentuale pari al 25.5% di allattamento esclusivo al seno a 6 mesi di vita [11] Negli Stati Uniti, secondo i dati del CDC riferiti al 2010, la percentuale di allattamento esclusivo a 6 mesi è stata del 16.4% [12]; in Italia, non esistono dati nazionali sull’allattamento al seno ma solo dati parziali a livello regionale, difficilmente aggregabili. La stima per l’allattamento esclusivo al seno a 6 mesi del 6° Rapporto di Aggiornamento sul monitoraggio della Convenzione sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza in Italia  2012-2013 è  intorno al 5% [13], anche se i dati di una ricerca attualmente in corso in 9 regioni italiane per valutare l’efficacia dei 7 Passi dell’iniziativa “Comunità Amica dei Bambini” mostrano a 6 mesi valori lievemente superiori (10% e 7 % rispettivamente nelle 24 ore e nei 7 giorni precedenti) [14]. È quindi evidente la necessità di proseguire il percorso avviato dalle società scientifiche, in particolare per l’Italia dalla SIN e dalla SIP, di protezione, promozione e sostegno dell’allattamento al seno anche come strategia prioritaria nella prevenzione delle infezioni in età pediatrica.

Enrico Bertino
Antonella Soldi
Federica Chiale
Neonatologia dell’Università di Torino
 

BIBLIOGRAFIA

  1. AAP Policy statement. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012, 129(3): e827-841
  2. World Health Organization. Horta BL, Victora CG. Short-term effects of breastfeeding: a systematic review on the benefits of breastfeeding on diarrhoea and pneumonia mortality. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2013.
  3. Lamberti LM, Zakarija-Grković I, Fischer Walker CL, Theodoratou E, Nair H, Campbell H, Black RE. Breastfeeding for reducing the risk of pneumonia morbidity and mortality in children under two: a systematic literature review and meta-analysis. BMC Public Health 2013, 13 Suppl 3:S1.
  4. Hornell A, Lagstrom H, Lande B, Thorsdottir I. Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Raccomandations. Food & Nutrition Research 2013; 57:20823.
  5. Fischer Walker CL, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA, O’Brien KL, Campbell H, Black RE. Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea. Lancet 2013; 381(9875):1405-16.
  6. Debes AK, Kohli A, Walker N, Edmond K, Mullany LC. Time to initiation of breastfeeding and neonatal mortality and morbidity: a systematic review. BMC Public Health. 2013;13 Suppl 3:S19.
  7. ESPGHAN Committee on Nutrition, Arslanoglu S, Corpeleijn W, Moro G, Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellöf M, Fewtrell M, Hojsak I, Mihatsch W, Mølgaard C, Shamir R, Turck D, van Goudoever J. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57(4):535-42.
  8. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding: report of an expert consultation. hwww.who.int/nutrition/publications/optimal_duration_of_exc_bfeeding_report_eng.pdf
  9. Institute of Medicine. Early childhood obesity prevention policies. June 23, 2011. Available at: iom.edu/obesityyoungchildren
  10. Fewtrell M, Wilson DC, Booth I, Lucas A. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 2010; 342:c5955ù
  11. Healthy People. 2020 Topics & Objectives. http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=26
  12. Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity. Breastfeeding Report Card. United States 2013. ww.cdc.gov/breastfeeding/pdf/2013breastfeedingreportcard.pdf
  13. Gruppo di Lavoro per la Convenzione sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza. 6° Rapporto di aggiornamento sul Monitoraggio della Convenzione sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza in Italia 2012-2013. http://gruppocrc.net/-documenti-
  14. Macaluso A, Bettinelli ME, Chapin EM, Córdova do Espírito Santo L, Mascheroni R, Murante AM, Montico M, Cattaneo A. A controlled study on baby-friendly communities in Italy: methods and baseline data. Breastfeed Med 2013; 8:198-204.